Cirurgia do ronco e da apneia do sono: o que é, como funciona e quando fazer

Um guia completo para você entender o ronco e a apneia do sono, se a cirurgia pode ajudar e como ela funciona.

Começando: o que provoca o ronco? O que é apneia do sono? Como isso acontece?

A apneia do sono é uma parada da respiração que acontece durante a noite. O ronco é um barulho produzido pela vibração das estruturas da via aérea durante a passagem do ar. Mas o que uma coisa tem a ver com a outra? Por que isso acontece?

Vamos voltar um pouquinho para isso ficar mais claro. Vamos entender rapidamente como funciona a nossa respiração, que a partir daí fica muito fácil entender o que é o ronco e a apneia do sono.

Quando nós inspiramos, para que o ar entre no nosso corpo, a musculatura do nosso pulmão, especialmente o diafragma, expande a caixa torácica, aumentando o volume (você pode ver o seu pulmão se expandindo ao inspirar). Esse movimento de expansão aumenta o volume da caixa torácica e por consequência diminui a pressão dentro do nosso pulmão. Essa pressão negativa se espalha por toda a via aérea (traqueia, laringe, faringe, cavidade oral e nariz), e o ar entra no pulmão por diferença de pressão. Preste atenção nesse conceito, pois ele será fundamental para entender o que acontece na sua garganta que faz você roncar quando dorme.

Quando dormimos a nossa musculatura do corpo relaxa e consequentemente a musculatura da nossa faringe e da língua também estão mais flácidas. Quando puxamos o ar durante a noite, a pressão negativa criada pelo pulmão se transmite por toda a via aérea, e encontra a musculatura relaxada. Dependendo da intensidade do fluxo de ar e do relaxamento muscular, esse músculo vibra, e funciona como uma espécie de instrumento musical, produzindo um som, o famoso ronco. Então o ronco nada mais é do que o barulho produzido pela vibração da musculatura da via aérea. Agora, dependendo da intensidade da pressão negativa criada, a via aérea não vibra somente, ela se fecha, bloqueando a passagem de ar e provocando o que chamamos de apneia. Então veja como a apneia do sono e o ronco estão intimamente ligados. São espectros diferentes do mesmo processo.

Se a apneia e o ronco são tão ligados, qual a diferença entre os dois?

A principal diferença é o impacto na saúde que esses dois problemas geram. A apneia do sono restringe a passagem de ar, total ou parcialmente, e isso gera uma série de efeitos deletérios no nosso corpo, como alterações da pressão, do sistema endócrino, da imunidade, diabetes, aumento da chance de infartos e derrames, impotência, entre outras coisas. Vale registrar que tratar a apneia melhora comprovadamente os sintomas, o sono e a qualidade de vida (estudo SAVE, 2016). Se você quiser entender exatamente o que acontece, leia o artigo a seguir:

Fisiologia da Apneia do Sono: O Que Acontece em Nosso Corpo

Já o ronco isolado, chamado de ronco primário, para a maioria das pessoas, não parece ser um grande problema, tendo em vista que a grande complicação que ele causa é social. Você não consegue dormir com seu cônjuge, tem vergonha de viajar com amigos, não dorme de jeito nenhum em um avião.

Mas a questão é mais profunda. Roncar não é o mesmo que ter apneia. O ronco é um sinal de alerta que merece avaliação, não um diagnóstico por si só. Por isso, quem ronca de forma habitual deve ser investigado, principalmente quando há sinais associados. Quando comparados com a população em geral, os roncadores têm de 1,5 a 3 vezes mais chance de apresentar apneia do sono, dependendo do critério diagnóstico e do perfil da amostra.

A apneia do sono é mais comum do que parece. No estudo EPISONO, feito na cidade de São Paulo, cerca de um terço dos adultos (32,8%) apresentava apneia do sono em algum grau. A gravidade é medida pelo IAH, o índice de apneia e hipopneia, que é o número de pausas na respiração por hora de sono: até 5 é considerado normal, de 5 a 15 é leve, de 15 a 30 é moderada e acima de 30 é grave.

Algumas características tornam essa investigação ainda mais importante. Veja quais são:

• Frequência: se você ronca mais de 3 a 4 vezes na semana
• Sintomas associados: dor de cabeça matinal, alterações de concentração e memória, sonolência diurna, irritabilidade, perda da libido
• Presença de outras doenças: pressão alta, diabetes, doenças cardiovasculares, disfunção erétil
• Outras alterações: baixa testosterona, obesidade, medicações para dormir

A investigação para apneia do sono é feita através da polissonografia, sempre, e também através de alguns outros exames que podem ser importantes a depender do caso e da conduta a seguir, como tomografia de seios da face, tomografia do pescoço, nasofibrolaringoscopia, sonoendoscopia, entre outros.

Qual o tratamento da apneia do sono?

O tratamento da apneia do sono tem de ser avaliado caso a caso, mas o objetivo de cada um deles é sempre o mesmo: manter a via aérea aberta e garantir a passagem de ar por ela.

Cada uma das formas de tratamento vai utilizar-se de mecanismos diferentes para isso e as principais opções que podem ser utilizadas, isoladamente ou de forma combinada, são:

• CPAP: esse aparelho cria uma pressão positiva de ar, invertendo a mecânica da respiração, ou seja, ao invés do pulmão criar uma pressão negativa e “puxar” o ar, o CPAP cria uma pressão positiva externa e “empurra” o ar para dentro do corpo.

• Aparelho Intraoral: esse aparelho vai tracionar a mandíbula anteriormente e estruturar a língua e a faringe, mantendo a via aérea pérvia.

• Terapia Fonoaudiológica: através de exercícios específicos da língua, palato, faringe, pescoço e tórax é possível fortalecer os músculos e facilitar a manutenção de uma via aérea livre e que favoreça a passagem de ar.

• Laser fotona: estimula a produção de colágeno e o enrijecimento dos tecidos da garganta para abrir as vias aéreas

• Cirurgia: através da remoção e reposicionamento de diversas estruturas garante uma via aérea ampla e que suporta a pressão da respiração, mantendo a passagem de ar pela via aérea

Cirurgia para apneia do sono: como é realizada? Quais são os resultados?

Conceito fundamental: não é apenas uma cirurgia, são várias

A cirurgia é uma alternativa importante para pacientes que não se adaptaram ao CPAP ou a outros tratamentos. O CPAP é o tratamento de primeira linha e muito eficaz quando bem tolerado, mas entre 30% e 50% das pessoas não se adaptam ou abandonam o aparelho ao longo do tempo, e é aí que a cirurgia ganha espaço. O que muitos não sabem é que esta não é uma única cirurgia, mas sim um conjunto de procedimentos realizados simultaneamente, cada um direcionado para um ponto específico da via aérea superior.

O conceito dos múltiplos procedimentos

O objetivo principal do tratamento cirúrgico da apneia do sono é manter a via aérea aberta durante o sono. Como os eventos obstrutivos podem ocorrer em diferentes níveis das vias aéreas superiores (nariz, palato, paredes laterais da faringe e base da língua), a abordagem cirúrgica mais eficaz envolve tratar múltiplas áreas simultaneamente. Esta estratégia combinada tem demonstrado resultados superiores quando comparada ao tratamento de um único sítio de obstrução.

Nível nasal: desobstrução das vias aéreas superiores

Septoplastia: correção do desvio de septo

A correção do desvio de septo nasal é frequentemente o primeiro passo da cirurgia em vários níveis. O desvio de septo pode aumentar a resistência à passagem de ar pelo nariz e favorecer a respiração pela boca durante o sono, o que piora o ronco. Vale ser claro sobre o papel do nariz: a obstrução nasal costuma piorar o ronco e dificultar o uso do CPAP, mas a correção nasal isolada raramente cura a apneia. Ela melhora a respiração, o ronco e, muitas vezes, a tolerância ao CPAP, e por isso costuma ser o primeiro passo de uma cirurgia em vários níveis.

Durante a septoplastia, realizamos uma pequena incisão por dentro do nariz, onde a mucosa é descolada da cartilagem e osso do septo. As partes desviadas são então removidas ou reposicionadas para centralizar o septo nasal. Este procedimento melhora significativamente o fluxo de ar nasal e reduz a tendência à respiração bucal durante o sono.

Turbinoplastia: redução dos cornetos nasais

A cirurgia dos cornetos nasais é frequentemente realizada em conjunto com a septoplastia. Os cornetos hipertrofiados podem causar obstrução nasal crônica, forçando o paciente a respirar pela boca durante o sono, o que desestabiliza as vias aéreas superiores. A turbinoplastia visa reduzir o volume dos cornetos inferiores, mantendo sua função fisiológica de filtrar e umidificar o ar.

Etmoidectomia e sinusectomia maxilar

Quando necessário, realizamos também a etmoidectomia e sinusectomia maxilar. A etmoidectomia envolve a remoção de tecidos inflamados, pólipos ou bloqueios nos seios etmoidais que impedem a ventilação adequada. Este procedimento, realizado por técnica endoscópica, garante precisão e minimiza o impacto cirúrgico. A sinusectomia maxilar complementa o tratamento quando há acometimento dos seios maxilares, garantindo uma drenagem adequada e reduzindo infecções recorrentes que podem contribuir para a obstrução nasal.

Além disso, associar esse procedimento ajuda a criar uma segunda via de fluxo de ar que pode diminuir a resistência à passagem de ar, contribuindo para o sucesso da cirurgia como um todo.

Nível palatino: ampliação do espaço retropalatino

Sutura barbada para abertura do palato

A faringoplastia com sutura barbada representa uma técnica moderna e minimamente invasiva para o tratamento do palato mole. Esta técnica utiliza suturas especiais com pequenos ganchos bidirecionais que reforçam e estabilizam os tecidos da garganta, melhorando a tensão das vias aéreas superiores.

Cada farpa da sutura representa um nó ancorado no tecido, proporcionando maior estabilidade da via aérea com tempo cirúrgico menor e melhor cicatrização. Esta abordagem é particularmente eficaz para pacientes com ronco causado pelo relaxamento excessivo dos tecidos palatinos, proporcionando recuperação mais rápida e bons resultados.

Nível das paredes laterais: expansão funcional com robô DaVinci

Faringoplastia de expansão funcional com robô DaVinci

Uma evolução desta técnica é a Faringoplastia de Expansão Funcional (FEP) realizada com o sistema robótico Da Vinci. Este procedimento combina os princípios da faringoplastia expansora tradicional com a precisão e as vantagens da cirurgia robótica transoral.

A técnica robótica de expansão funcional utiliza a visualização 3D magnificada e instrumentos articulados com movimentos de 360 graus para reposicionar o músculo palatofaríngeo. Durante o procedimento, o músculo palatofaríngeo é isolado da mucosa e do músculo constritor superior da faringe, sendo então transectado inferiormente para formar um retalho muscular com pedículo superior e medial.

A extremidade livre do músculo palatofaríngeo é então rotacionada superiormente e fixada na transição entre o palato mole e duro, criando tensão na parede lateral da faringe. O robô permite realizar essa fixação com precisão milimétrica, garantindo o posicionamento ideal do músculo e reduzindo o risco de complicações.

Esta abordagem robótica da expansão funcional oferece vantagens sobre a técnica tradicional. A visualização tridimensional permite identificação precisa das estruturas anatômicas, enquanto os instrumentos articulados possibilitam sutura em ângulos que seriam impossíveis com técnicas convencionais. O resultado é uma ampliação mais consistente do espaço faríngeo, com bons resultados em pacientes adequadamente selecionados.

Nível da base da língua: cirurgia robótica

Amigdalectomia lingual robótica

A cirurgia robótica transoral (TORS) utilizando o sistema DaVinci representa a evolução mais avançada no tratamento da obstrução da base da língua.

A amigdalectomia lingual robótica visa a remoção do tecido hipertrofiado na base da língua, incluindo as tonsilas linguais. O procedimento pode remover até 20 gramas de tecido, conforme necessário, baseado na anatomia do paciente e no grau de colapso durante o sono.

Glossectomia parcial

A glossectomia parcial da linha média complementa o tratamento robótico quando há macroglossia significativa. Este procedimento envolve a remoção física de uma porção da língua na área central, entre os principais vasos sanguíneos e nervos. A técnica é guiada por métodos de imagem avançados para garantir máxima segurança e preservação das funções essenciais da língua.

Vantagens da abordagem combinada

A realização simultânea destes múltiplos procedimentos oferece várias vantagens. Primeiramente, permite tratar todos os níveis de obstrução em um único tempo cirúrgico, reduzindo a necessidade de cirurgias subsequentes. Além disso, a abordagem em vários níveis costuma alcançar taxas de sucesso maiores do que tratar um único ponto.

A cirurgia robótica oferece benefícios específicos, incluindo menor sangramento intraoperatório, recuperação mais rápida e preservação funcional com menor risco de alterações na deglutição e na fala. A visualização 3D de alta definição e a precisão dos instrumentos articulados ajudam a prevenir sangramentos e possibilitam a remoção do tecido em excesso.

Recuperação e resultados

A recuperação varia conforme a extensão dos procedimentos realizados.

A cirurgia em vários níveis melhora a apneia na maioria dos casos bem selecionados. Em meta-análises, a taxa de sucesso (redução do IAH de pelo menos metade, com IAH final abaixo de 20) fica em torno de 60% a 66%, com redução média de cerca de 25 eventos por hora. A faringoplastia com sutura barbada e a cirurgia robótica da base da língua reduzem o IAH em torno de 24 eventos por hora nas séries publicadas. Vale ser transparente: os resultados dependem muito da seleção do paciente e do local da obstrução, e a cirurgia costuma melhorar bastante os sintomas e a qualidade de vida, sem necessariamente zerar a apneia.

A cirurgia combinada para tratamento da apneia do sono representa, portanto, uma solução abrangente, que trata simultaneamente os pontos de obstrução da via aérea superior. Esta abordagem em vários níveis oferece aos pacientes uma alternativa eficaz ao CPAP, com resultados duradouros e melhora significativa da qualidade de vida.

Perguntas frequentes

Todo mundo que ronca tem apneia do sono?

Não. O ronco é um sinal de alerta que merece avaliação, principalmente se for frequente ou vier acompanhado de sonolência, dor de cabeça pela manhã ou pressão alta. A chance de apneia é de 1,5 a 3 vezes maior em quem ronca do que na população geral, mas roncar não é, por si só, um diagnóstico de apneia.

Como se mede a gravidade da apneia?

Pelo IAH (índice de apneia e hipopneia), que conta as pausas na respiração por hora de sono, medido na polissonografia (o exame do sono): até 5 é normal, de 5 a 15 é leve, de 15 a 30 é moderada e acima de 30 é grave.

A cirurgia cura a apneia do sono?

Na maioria dos casos bem selecionados, a cirurgia melhora muito a apneia e a qualidade de vida, mas nem sempre zera o problema. O sucesso depende do local da obstrução e das características de cada paciente, por isso a avaliação detalhada antes da cirurgia é tão importante.

Preciso fazer todas essas cirurgias?

Não. A apneia pode obstruir em pontos diferentes (nariz, palato, paredes da faringe, base da língua), e a cirurgia é individualizada: trata-se apenas o que precisa, muitas vezes em um único tempo cirúrgico.

A cirurgia substitui o CPAP?

O CPAP é o tratamento de primeira linha e muito eficaz quando bem tolerado. A cirurgia é a principal alternativa para quem não se adapta ou abandona o aparelho, e às vezes é usada de forma combinada com outras medidas.

Referências

1. Senaratna CV, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review. Sleep Medicine Reviews. 2017;34:70-81.
2. Wali SO, Abalkhail B, Krayem A. Prevalence and risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in a Saudi Arabian population. Annals of Thoracic Medicine. 2017;12(2):88-94.
3. Tufik S, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome in the São Paulo Epidemiologic Sleep Study (EPISONO). Sleep Medicine. 2010.
4. McEvoy RD, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea (estudo SAVE). New England Journal of Medicine. 2016.

Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta médica.